Но вы держитесь там

[augean_stables]

© Алексей Меринов

Счётная палата в телеграм-канале сделала осторожный акцент на дефицитах регионального компонента бюджета здравоохранения, однако, полный отчёт (о котором упоминалось и в новостном выпуске) демонстрирует цифры в совершенно другом разрезе - в регионах огромен общий объём неоплаченных сумм в рамках ОМС.

В Кировской и Московской областях он составляет свыше 9 миллиардов рублей, в Архангельской – 5 мрд, в Рязанской – 3 млрд., и так далее. В докладе эти цифры не фигурируют, но легко посчитать, что для Кировской области дефицит достигает 1,9% ВПР, в Архангельской и Рязанской – около 1% и так далее. В долях от региональных профильных бюджетов показатель будет ещё больше – так, в Кирове эти 9 млрд представляют практически 70% бюджета здравоохранения. Риторический вопрос - может ли регион увеличить своё финансирование здравоохранения более чем в полтора раза без федеральных субсидий.

И аналитики Счётной палаты открыто и публично признают нехватку как минимум 586,2 млрд. рублей в программе государственных гарантий. Подобный дефицит - не вопрос региональных бюджетов здравоохранения, это вопрос хронического дефицита средств в системе здравоохранения в целом. Каждый ежегодный подъём бюджета ОМС, который неизбежно происходит в последнее десятилетие, едва догоняет предыдущую потребность в медицинской помощи – но старение населения, выживаемость пациентов и рост затрат на различные компоненты помощи создают новые группы лиц, нуждающихся в медицинской помощи. И вопрос, на который хотелось бы увидеть ответ – станет ли доклад Счётной палаты основанием для пересмотра подходов к финансовому планированию в здравоохранении.

А для желающих почитать, откуда возникают сверхъобъёмы - отсылаю к этому посту.

Объёмы и сверхобъёмы

Продолжая тему ОМС, обсудим в самых общих чертах понятия объёма и сверхобъёма.

Российская система ОМС - система солидарного страхования. Это означает, что весь массив собираемых средств системы ОМС распределяется равным образом на оказание медицинской помощи Поскольку в пределах года число работающих граждан предсказуемо, как и уровни их зарплат, то отчисления от них в рублях тоже составляют некоторую ожидаемую сумму.

Опыт прошлых лет подсказывает Правительству (не без некоторого самоисполняющегося пророчества, о чём будет сказано позднее) и объёмы требуемой помощи в числе случаев обращения на человека. Таким образом получается среднее количество денег на человека в системе здравоохранения, общее количество случаев лечение и среднюю стоимость случая лечения.

Перенесёмся на уровень медицинской организации – например, Н-ской районной больницы, обслуживающей население определённо численности. Тарифная комиссия региона на основании численности населения и ожидаемой частоты обращаемости распределяет им некие средства и случаи помощи на период. Эти средства и случаи называют «объёмами медицинской помощи». Выглядеть это может, например, так: «у вас есть 1000 объёмов помощи на 20 000 000 рублей. Хотите делайте тысячу штук по 20 тысяч рублей, хотите делайте 50 случаев по 200 000 и 950 штук по 10,5 тысяч рублей – это уже по ситуации».

Предположим, однако, что в медицинскую организацию по факту пришло больше пациентов – скажем, 1500. Или что по факту пришлось пролечить за 200 000 рублей не 50, а 100 пациентов. Образовался избыток денежных требований, которые фонд удовлетворить не может – и называет это сверхобъёмами.

Оплата сверхобъёмов – один из ключевых вызовов системы здравоохранения. Что с ними делать – не совсем понятно. С одной стороны, помощь уже оказана, ресурсы на неё потрачены. С другой стороны – средств на закрытие этого долга со стороны фонда ОМС может не быть физически.

Самое очевидное решение «богатых» регионов – просто добавить средства на оплату. Однако, большинство регионов не может себе этого позволить и прибегает к различным мерам противодействия. Самый частый из них – отказ в оплате сверхобъёмов, решаемый в том числе в судебном порядке. Только в период с января 2019 по май 2020 года в России не оплатили 750 млн. рублей.

Обсуждения таких действий со стороны регионов дошли в итоге Верховного суда, где были признаны правомочными. Судебная практика, однако, так и не стала совершенно единообразной– так, в ноябре прошлого года курская клиника сумела выиграть суд у территориального фонда ОМС.

Впрочем, несмотря на судебные победы отдельных клиник, нельзя не отметить, что в целом риск неоплаты медицинской помощи эффективно мотивирует клиники к отказу от набора сверхобъёмов под любыми предлогами. Это, собственно и приводит к упомянутой выше двусмысленности оценок необходимого объёма медицинской помощи на основании фактически оказанного. Очевидно, что сам факт наличия таких судов показывает неудовлетворённый спрос на медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий, однако, величина его остаётся вопросом, требующим дальнейшего обсуждения.


Субъективный оргздрав
Aug 26 at 20:02